Imágenes en displasia del desarrollo de la cadera: ultrasonido, radiografía y resonancia magnética
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- Categoría: Artículos científicos
- Escrito por Dr. German E. Silva S
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La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) abarca un amplio espectro de desarrollo anatómico anormal de la cabeza femoral y del acetábulo de la articulación de la cadera.
Una comprensión básica de la fisiología y la fisiopatología de la displasia del desarrollo de la cadera puede ayudar a garantizar la selección de la modalidad de imagen óptima y reducir los diagnósticos equívocos que pueden conducir a un tratamiento innecesario.
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) describe un amplio espectro de anormalidades del desarrollo de la articulación de la cadera que se diagnostican tradicionalmente durante la infancia. Debido a que el desarrollo de la articulación de la cadera es un proceso dinámico, el tratamiento óptimo depende no solo de la gravedad de la displasia, sino también de la edad del niño.
Se prefiere el diagnóstico y el tratamiento temprano de la DDC porque la terapia suele ser menos invasiva y a menudo más efectiva en esta etapa, mientras que la detección tardía a menudo implica un tratamiento más complejo, es más probable que requiera intervención quirúrgica y coloca al niño en mayor riesgo a largo plazo de complicaciones.
El espectro de displasia del desarrollo de la cadera incluye caderas inestables, subluxadas, dislocadas y malformadas, que varían en severidad desde displasia leve hasta dislocación completa de cadera. La incidencia estimada de DDC en lactantes varía de 1.5 a 20 por 1,000 recién nacidos, dependiendo de la población.
La DDC no reconocida y no tratada puede provocar osteoartritis prematura y es responsable de hasta un tercio de los reemplazos de cadera en adultos menores de 60 años. La etiología exacta de la DDH sigue siendo desconocida y es probable que sea multifactorial, con una fisiopatología que refleja una combinación de desarrollo acetabular anormal primario e interacción anormal secundaria entre la cabeza femoral y el acetábulo durante la vida perinatal.
La posición intrauterina de nalgas, los antecedentes familiares de DDC y el género femenino son los factores de riesgo más importantes para DDC. Otros factores de riesgo como el primogénito, el oligohidramnios, las prácticas de pañales demasiado restrictivas y las anomalías en los pies pueden estar relacionadas con DDC. En la guía recientemente actualizada del American College of Radiology (ACR) (Am Coll Radiol 16: S94 – S103, 2019), se enfatizan tres factores de riesgo: posición intrauterina de nalgas, antecedentes familiares positivos y género femenino.
Los exámenes físicos, como las pruebas de Ortolani y Barlow, siguen siendo los métodos clínicos más importantes para detectar DDC en niños menores de 3 meses.
La maniobra de Barlow consiste en la aducción de la cadera con una fuerza posterior suave y es positiva si se siente que la cabeza femoral escapa del acetábulo desde una posición inicialmente reducida.
La maniobra de Ortolani implica la abducción de la cadera flexionada con una fuerza anterior suave y es positiva si la cabeza femoral se reubica. Una cadera Ortolani positiva refleja una forma más severa de displasia de cadera porque indica una cadera dislocada en reposo.
Para los bebés mayores de 3 meses, el ajuste progresivo capsular y ligamentoso hace que las pruebas de Ortolani y Barlow sean menos confiables. En estos bebés, se prefiere la prueba de abducción y es positiva si hay abducción de cadera asimétrica o limitada. Para los lactantes con factores de riesgo o hallazgos del examen físico (positivo o equívoco), se recomienda la evaluación por imágenes mediante ultrasonido o radiografía (según la edad del niño) para detectar DDC.
Los exámenes físicos, como las maniobras de Ortolani y Barlow, siguen siendo los métodos clínicos más importantes para detectar DDC en niños menores de 3 meses.
La maniobra de Barlow consiste en la aducción de la cadera con una fuerza posterior suave y es positiva si se siente que la cabeza femoral escapa del acetábulo desde una posición inicialmente reducida.
La maniobra de Ortolani implica la abducción de la cadera flexionada con una fuerza anterior suave y es positiva si la cabeza femoral se reubica. Una cadera Ortolani positiva refleja una forma más severa de displasia de cadera porque indica una cadera dislocada en reposo.
Para los bebés mayores de 3 meses, el ajuste progresivo capsular y ligamentoso hace que las pruebas de Ortolani y Barlow sean menos confiables. En estos bebés, se prefiere la prueba de abducción y es positiva si hay abducción de cadera asimétrica o limitada. Para los lactantes con factores de riesgo o hallazgos del examen físico (positivo o equívoco), se recomienda la evaluación por imágenes mediante ultrasonido o radiografía (según la edad del niño) para detectar DDC.
El objetivo final del tratamiento es mejorar la congruencia de la articulación de la cadera, pero el enfoque de tratamiento exacto depende de la edad del niño en el momento del diagnóstico. Por ejemplo, el tratamiento en bebés de hasta 6 meses de edad generalmente involucra un arnés de Pavlik o, con menos frecuencia, una ortesis de abducción rígida o aparato de Milgram. Para los niños mayores de 6 a 18 meses y los niños que han fracasado en el tratamiento conservador, se requiere reducción quirúrgica de la cadera (cerrada o abierta), seguida de inmovilización con una Spica de yeso. Debido a que este yeso cubre completamente la cadera, la ecografía y la radiografía tienen una utilidad limitada en el seguimiento de estos niños.
Desarrollo normal y anormal de la articulación de la cadera
Figura 1. Desarrollo normal y anormal de la articulación de la cadera. * NSO: núcleo secundario de osificaciòn, TM: trocanter mayor
Durante el desarrollo normal, el acetábulo utiliza la forma esférica de la cabeza femoral como plantilla y el crecimiento que ocurre es aposicional, dependiendo de la interacción recíproca de los vectores de crecimiento (flechas verdes) entre el acetábulo y la cabeza femoral. Los núcleos o centros de osificación secundaria (NSO) se agrandan con el crecimiento hasta que se ha reemplazado todo el cartílago epifisario no unificado, dejando solo el cartílago articular. En la displasia del desarrollo de la cadera (DDC), la apariencia de los centros de osificación secundaria de la cabeza femoral se retrasa, es más pequeña asimétricamente y posiblemente se localice excéntricamente. La interacción asimétrica entre la cabeza femoral y el acetábulo conduce a la pérdida del crecimiento aposicional y a deformidad secundaria; En la maduración esquelética, la pérdida de plasticidad impide una mayor remodelación. El cartílago acetabular prolifera excesivamente debido a la pérdida de controles inhibitorios de la cabeza femoral, creando un acetábulo poco profundo. Este cartílago acetabular hipertrófico es más frágil y propenso a sufrir lesiones (fisuras en la ilustración de DDC para adultos)
El acetábulo y la cabeza femoral surgen de las células mesenquimales primordiales. El acetábulo comienza a formarse aproximadamente a las 6 semanas de gestación como una depresión poco profunda proximal a la cabeza femoral y a las 11 semanas todas las partes de la articulación de la cadera son visibles. Algunos autores consideran que este es el primer momento en que la articulación de la cadera está en riesgo de subluxación o luxación.
Durante el tercer trimestre, el feto se desplaza a una posición de vértice y, antes del parto, se mueve el el occipucio izquierdo hacia una posición anterior. Esta posición obliga a la cadera izquierda a residir posteriormente contra la columna vertebral de la madre y se postula que es la causa del aumento asimétrico de la incidencia de DDC en la cadera izquierda. Una posición de nalgas sostenida también aumenta sustancialmente el riesgo de DDC porque induce la contractura del iliopsoas por la flexión fija de la cadera y la extensión de la rodilla.
La laxitud capsular de la cadera podría predisponer a los bebés genéticamente susceptibles a desarrollar DDC, y se ha postulado que esto se debe a los efectos de las hormonas maternas, la relaxina y la expresión y potencia de ciertas formas variantes de receptores de estrógenos.
Durante la infancia, el desarrollo de la articulación de la cadera depende de la proliferación del cartílago de crecimiento en el acetábulo y dentro de la cabeza femoral. (ver figura 1). El cartílago de crecimiento en el acetábulo se encuentra debajo del cartílago articular y crece de forma aposicional. El acetábulo utiliza la forma esférica de la cabeza femoral como plantilla y, por lo tanto, la ausencia de este último conduce a un acetábulo displásico o hipoplásico.
El fémur proximal tiene dos tipos de placas de crecimiento: una placa de crecimiento primaria en forma de L subyacente a la cabeza femoral y al trocánter mayor (en la infancia) y dos placas de crecimiento secundarias que rodean los centros de osificación secundarios dentro de la cabeza femoral y dentro del trocánter mayor . Las últimas placas de crecimiento secundario son responsables del crecimiento centrípeto y la forma final de la cabeza femoral y el trocánter mayor.
Durante el desarrollo temprano, el crecimiento fisiológico normal y la profundización de la articulación de la cadera dependen de la interacción recíproca entre la cabeza femoral y el acetábulo porque la presión generada por esta interacción inhibe el crecimiento aposicional y asegura la congruencia articular. Por lo tanto, la distorsión morfológica severa de la articulación de la cadera en niños con DDC no tratada es principalmente el resultado de esta pérdida de crecimiento aposicional.
Los hallazgos típicos incluyen un acetábulo poco profundo y el desarrollo de la cabeza femoral roma. Esto puede producir complicaciones tardías, como discrepancias en la longitud de las piernas y osteoartritis temprana. La apariencia del centro de osificación secundario dentro de la cabeza femoral a menudo se retrasa en el lado afectado en comparación con el lado normal, que generalmente aparece entre los 4 y los 6 meses de edad.
Aproximadamente a los 8–9 años de edad, el acetábulo alcanza su morfología similar a la de un adulto y, por lo tanto, pierde una parte sustancial de su plasticidad, lo que la convierte en una edad histórica esencial que determina la morfología del adulto y el pronóstico futuro de la articulación de la cadera. La abducción excesiva o la compresión asimétrica de la cabeza femoral contra el acetábulo dificulta el flujo anterógrado dentro de la arteria circunfleja medial y los vasos epifisarios, lo que aumenta el riesgo de necrosis avascular regional o global.
Tamizaje por imágenes
Ultrasonido
El ultrasonido es la modalidad de imagen preferida para evaluar a los lactantes menores de 4 meses, a ó justo antes de la formación del centro de osificación secundario dentro de la cabeza femoral. El centro de osificación secundario generalmente se forma entre los 4 y los 6 meses de edad, pero las niñas tienden a osificarse antes que los niños.
Para los bebés menores de 4 meses, la ecografía de cadera se recomienda solo para aquellos con factores de riesgo, hallazgos equívocos o positivos del examen, mientras que para los bebés mayores de 4 a 6 meses, se prefiere la radiografía de pelvis. Se recomienda la detección selectiva de recién nacidos con ultrasonido en lugar de la detección universal porque no se ha demostrado que este último ayude a disminuir la tasa de diagnósticos tardíos de DDC.
El ultrasonido se realiza utilizando un transductor lineal de alta frecuencia y una combinación de imágenes estáticas y de tensión, obtenidas en planos coronales y transversales. La imagen neutra coronal se usa tradicionalmente para medir el grado de cobertura de la cabeza femoral y los ángulos acetabulares. Una cabeza femoral normalmente posicionada está cubierta por el acetábulo en al menos un 50%. La posición de la cabeza femoral se evalúa mediante ecografía dibujando tres líneas: la línea base, la línea ósea y la línea del techo del cartílago.
La posición de la cabeza femoral se evalúa en el ultrasonido dibujando tres líneas: La línea base, la línea ósea y la línea del techo del cartílago.
El ángulo que se forma entre la línea ósea y la línea base se conoce como el ángulo α, y el ángulo que se forma entre la línea del techo del cartílago y la línea base se llama ángulo β.
Se considera normal un ángulo α de 60 ° o más en lactantes mayores de 3 meses o entre 50 ° y 59 ° en lactantes menores de 3 meses. El ángulo β cuantifica la profundidad del techo acetabular cartilaginoso y se forma entre el acetábulo cartilaginoso y el margen cortical del ilion. Un ángulo β de 55 ° o menos se considera normal. Los recién nacidos prematuros pueden mostrar ángulos α y β más bajos en comparación con los recién nacidos a término, posiblemente imitando ser patológicos.
Estas medidas se utilizan para determinar la presencia de displasia de cadera y, si está presente, categorizando su gravedad usando la clasificación de Graf más ampliamente aceptada
Clasificación ecográfica según el método de Graf
| Tipo | Edad | Techo óseo (ángulo α) |
Borde óseo superior |
Techo cartilaginoso y ángulo β |
| Tipo I | Cualquier edad | ≥60° | Angular o ligeramente redondeada |
Cadera madura normal con |
| Tipo IIa+ | 0–6 semanas | 50–59° | Redondeada |
El grado mínimo de madurez |
| |
6-12 semanas | 50–59° | Redondeada | Grado mínimo de madurez que NO se alcanza a las 6 semanas, Cubre la cabeza femoral |
| Tipo IIb | > 12 semanas | 50–59° | Redondeada | Cubre la cabeza femoral |
| Tipo IIc | Cualquier edad | 43–49° | Redondeada a aplanada |
Cubre la cabeza femoral ángulo β <77° |
| Tipo IId | Cualquier edad | 43–49° | Redondeada a aplanada |
Cadera descentrada con techo de cartílago desplazado ángulo β <77° |
| Tipo III | Cualquier edad | <43° | Aplanada | Labrum presionado hacia arriba
IIIa = cartílago del techo acetabular hipoecoico |
| Tipo IV | Cualquier edad | <43° | Aplanada | Cadera excéntrica con labrum invertido (presionado hacia abajo) |
Según esta clasificación, los bebés con caderas tipo I no requieren ningún tratamiento, mientras que los bebés con caderas tipo IIb y superiores requieren intervención. El manejo de los recién nacidos con caderas tipo IIa sigue siendo controvertido porque existe una falta de consenso sobre si estas caderas requieren tratamiento, dado que la maduración de la cadera tiende a ser rápida en las primeras semanas después del nacimiento, y el desarrollo de la cadera se normaliza durante las primeras 12 semanas de vida.
Debido a que el pronóstico de las caderas Tipo IIa depende de los cambios de maduración que ocurren con el tiempo, estas caderas deben controlarse al menos una vez antes de que el bebé alcance las 12 semanas de edad.
En los lactantes con edades entre 4 semanas y 4 meses de edad, se ha demostrado que la ecografóa reduce el número de diagnósticos retrasados y disminuye la tasa general de intervención quirúrgica en comparación con el tamizaje clínico solo; y la confirmación por ultrasonido de DDC impacta positivamente el manejo clínico de estos bebés.
La ecografía se ha convertido en un complemento indispensable para el diagnóstico clínico y la clasificación de la displasia de cadera.
Radiografía
La radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis con las caderas en posición neutral permite la visualización de los centros de osificación secundarios dentro de las cabezas femorales y la morfología acetabular ósea. La radiografía inicial se realiza sin un protector de plomo para visualizar todas las estructuras de la cadera y la pelvis. Si hay subluxación o luxación de la cadera, se agrega una vista lateral de ancas de rana para determinar la reducibilidad. Después del diagnóstico de DDC, la radiografía de seguimiento se obtiene de forma rutinaria para controlar la respuesta al tratamiento y detectar complicaciones.
La medición acetabular que se usa habitualmente en lactantes y niños más pequeños con cartílago triradiado no osificado es el índice acetabular, con el ángulo del borde central más utilizado en niños mayores con cartílago triradiado osificado.
El índice acetabular es el ángulo formado entre la línea Hilgenreiner y una línea que conecta los aspectos inferomediales y superolaterales del techo acetabular. La línea Hilgenreiner se forma al pasar una línea a través de los aspectos superiores de los cartílagos trirradiados bilateralmente.
El índice acetabular es normal si mide 30 ° o menos en recién nacidos y 22 ° o menos en niños mayores de 1 año.
Después de la reducción quirúrgica de cadera, se prefiere la resonancia magnética (RM) a la tomografía computarizada (TC) porque la RM no solo puede confirmar la reducción concéntrica de la articulación de la cadera, sino que también identifica la presencia de barreras de tejido blando para la reducción y cualquier complicación postoperatoria inesperada.
Referencia: Pediatr Radiol (2019) november; 49:1652–1668
Dr, Germán E. Silva Sarmiento
Especialidad - Pediatra
Sub-Especialidad - Medicina Interna Pediátrica
Director General - Pedia-gess.com
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